• Breve storia

Una breve guida per il Paziente e per Chi se ne prende cura

Quali indagini sono necessarie e come si cura il Paziente con Linfoma di Hodgkin
(il documento e’ frutto di un estratto semplificato tratto dalle linee guida ESMO 2014, pubblicate su “Annals of Oncology” [link a abstract] , sono inoltre riportate alcune spiegazioni sulle indagini cliniche)

Il Linfoma di Hodgkin si distingue in “Linfoma di Hodgkin classico” che rappresenta il 95% e “Linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria” Il Linfoma di Hodgkin classico (cHL) si caratterizza per la presenza nella biopisa di grandi cellule dette di Reed-Sternberg (multinucleate) e delle cellule di Hodgkin (mononucleate). Il linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria (NPHL), che è diagnosticato in circa il 5%dei pazienti, si caratterizza per la presenza delle cellule a prevalenza linfocitaria. La maggior parte dei pazienti sono giovani tra i 20 e i 40 anni, ma ci si puo ammalare anche dopo i 60 anni. Il linfoma di Hodgkin si cura con la chemioterapia e la radioterapia che spesso vengono associate. I pazienti vengono attulamente suddivisi in tre categorie: a) stadio limitato favorevole, b) stadio limitato ma con catteristiche sfavorevoli e c) stadio avanzato. Con le attuali terapie si riesce a guarire definitivamente dalla malattia l’80-90% dei pazienti. In questo breve paragrafo sono schematizzate sia le indagini che i trattamenti a cui possono essere sottoposti i pazienti nel corso del loro percorso di cura , come suggerito dalle Linee Guida elaborate dalpannello di esperti dell’ESMO. E’ necessario sottolineare che poiché esistono attualmente diverse aree di incertezza nel trattamento dei pazienti affetti da linfoma di Hodgkin, le linee guida ESMO rappresentano il punto di vista di un gruppo di eminenti esperti europei nel campo dei linfomi. Le principali aree su cui si sta attivamente studiando sono: l’ utilità della PET intermedia , l’uso della radioterapia, le terapie di salvataggio per i pazienti ricaduti/refrattari e l’uso del Brentuximab,. Le linee guida sono quindi oggetto di frequente rielaborazione e non rappresentano un percorso obbligato o l’unica opinione valida ma piuttosto un autorevole punto di riferimento.

INDAGINI E VALUTAZIONI IMPORTANTI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

(in linguaggio medico “stadiazione” e “fattori prognostici”)

1.Diagnosi Istologica

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  • Biospia linfonodale o di altro tessuto infiltrato dalla malattia

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2.Indagini Radiologiche e di Medicina Nucleare

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  • Tomografia assiale computerizzata (TAC) con il mezzo di contrasto per lo studio di Collo, Torace e Addome completo
  • Scintigrafia globale corporea (PET) con FDG
  • Rx del torace (necessaria nei pazienti con localizzazioni mediastiniche)
  • Ecografia: puo’ essere utile soprattutto per definire la natura e le dimensioni di linfoadenopatie superficiali e orientare la sede della biopsia

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3.Altre indagini prima della terapia

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  • Biopsia Ossea (BOM): la biopsia ossea viene effettuata sulla parte posteriore dell’osso iliaco. E’ una procedura che si fa in day hospital/ambulatorio con anestesia locale e dura pochi minuti. (Necessaria se non viene fatta la PET alla diagnosi)
  • Emocromo, quadro epatico e renale, elettroliti, protidogramma, VES, LDH, PCR, elettroliti, screening per infezione pregressa dai virus:HIV, HCV, HBV
  • Test di funzionalità polmonare e cardiologica

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4.Identificare sintomi specifci (presenti in meno del 50% dei pazienti)

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  • febbre superiore a 38°C (sintomo B)
  • Perdita di peso >10% negli ultimi 6 mesi (sintomo B)
  • Sudorazione notturna (sintomo B)
  • Prurito generalizzato
  • Astenia
  • Dolenzia dei linfonodi dopo assunzione di alcohol

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5.Preservazione fertilità

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  • Sia nei pazienti di sesso maschile che femminile che desiderano in futuro procreare deve essere effettuato un counseling specifico

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Dalla raccolta e valutazione delle indagini fatte in corso di diagnosi si puo’ definire lo stadio e il “Gruppo di Rischio” del paziente. La definizione del “Gruppo di Rischio” viene fatta sulla base dello stadio e di alcuni parametri clinici. I gruppi di rischio sono 3:

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  • Limitato Favorevole (solo stadio I e II)
  • Limitato Sfavorevole (solo stadio I e II)
  • Avanzato (tutti gli stadi III e IV)

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1.Stadiazione

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  • I o II : la malattia e’ solo sopra il diaframma
  • III o IV stadio: malattia anche sotto il diaframma o in organi extra-linfonodali. Si basano sulla stadiazione di Ann Harbor e definiscono l’estensione nel nostro corpo

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2.Fattori Prognostici

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  • Bulky mediastino (massa di diametro >1/3 al max diametro toracico orizzontale)
  • Età ≥50 anni
  • VES > al normale
  • ≥ 3 o ≥4 stazioni linfonodali coinvolte
  • Malattia extra-linfonodale
  • Presenza di sintomi B

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La classificazione dei pazienti nei vari gruppi di rischio puo’ variare a seconda del tipo di classificazione utilizzata che e’ un po’ diversa per EORTC/LYSA e per il GHSG.
EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; LYSA: Lymphoma Study Association; GHSG: German Hodgkin Study Group;

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA LINFOMA DI HODGKIN CLASSICO

1.STADIO LIMITATO FAVOREVOLE

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  • 2 o 3 cicli di ABVD
  • A seguire *Radioterapia 20 Gray in modalita’ Involved Field (IF) oppure Involved Site (IS).

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2.STADIO LIMITATO SFAVOREVOLE

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  • 4 cicli di ABVD oppure 2 cicli di BEACOPPesc +2 cicli di ABVD (nei pazienti < 60 anni)
  • A seguire *Radioterapia 30 Gray

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3.STADIO AVANZATO

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  • 6 o 8 cicli di ABVD oppure 6 cicli di BEACOPPesc (nei pazienti < 60 anni)
  • Considerare la Radioterapia se linfoadenopatie residue>1.5 cm (dopo ABVD) oppure se Linfoadenopatie >2.5 cm, PET+ dopo BEACOPPesc

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4.MONITORAGGIO DELLA MALATTIA

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  • Negli stadi limitato favorevole e limitato sfavorevole: TAC-total-body con mezzo di contrasto alla fine della chemioterapia e prima della radioterapia
  • Nello stadio avanzato: TAC-total-body con mezzo di contrasto dopo i primi 4 cicli di chemioterapia e alla fine della terapia
  • In tutti gli stadi dopo la fine della terapia TAC -total-body e PET con FDG

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La PET “intermedia”, fatta dopo 2 o 3 cicli di chemioterapia, sembra essere un’utile strumento per identificare i pazienti a migliore/peggiore risposta al trattamento. Tuttavia non e’ ancora considerata uno strumento standardizzato in base al quale modificare la terapia.

5.TRATTAMENTI DEI PAZIENTI RICADUTI/REFRATTARI

In caso di sospetta recidiva e’ importante ripetere la biopsia linfonodale o di altro tessuto infiltrato dal linfoma, le terapie da mettere in atto:

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  • Polichemioterapia di seconda linea (DHAP, ICE, IGEV), seguita da autotrapianto di cellule staminali periferiche (PBSC).
  • In alcuni casi considerati a “basso rischio” si puo’ considerare anche il BEACOPPesc o la sola radioterapia.
  • Brentuximab Vedotin rappresenta una opzione se il paziente non risponde alla terapia di 2 linea oppure recidiva dopo l’autotrapianto
  • In pazienti che hanno avuto ricadute multiple è indicato il trattamento con singoli farmaci come : gemcitabina, bendamustina, vinblastina o nei casi di malattia localizzata con radioterapia

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6.TRAPIANTO ALLOGENICO

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  • Puo’ essere considerato nei pazienti in buone condizioni generali, con malattia chemiosensibile che recidivano dopo auotrapianto

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*RADIOTERAPIA: L’uso della Radioterapia, a causa della sua potenziale tossicità a lungo termine, e’ attualmente oggetto di importanti studi che hanno l’obbiettivo di identificare quei pazienti in cui la radioterapia puo’ essere omessa. Attualmente non e’ ancora chiaro quali pazienti con stadio limitato possono essere trattati con la sola chemioterapia senza che venga diminuita la loro probabilità di guarigione. Negli stadi avanzati l’impatto positivo sulla prognosi, della radioterapia su residui linfonodali e’ incerto e quindi l’approccio dei diversi centri puo’ essere ancora più eterogeneo.

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA LINFOMA DI HODGKIN A PREVALENZA LINFOCITARIA (NPHL):

il trattamento e il monitoraggio della malattia e’ identico a quello per il paziente affetto da Linfoma di Hodgkin classico ad eccezione dei pazienti in stadio IA. I pazienti in stadio IA vengono trattati solo con la Radioterapia alla dose di 30 Gray in modalita’ Involved Field (IF) . Inoltre poiche’ le cellule del linfoma NPHL sono CD20-positive, e’ opinione condivisa che l’associazione di Rituximab con la polichemioterapia migliori la prognosi.

1.Follow-up

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  • La TAC e la PET fatte a fine terapia non devono poi essere ripetute nei pazienti in remissione a meno che non compaiano sintomi o segni clinici che il medico ritiene sospetti.
  • Effettuare visita medica, analisi ematiche inclusi emocromo e VES, raccolta di sintomi e segni riportati dal paziente: ogni 3 mesi per i primi 6mesi dopo la terapia, ogni 6 mesi fino al 4° anno dopo lafine della terapia e ogni anno dal 5° anno in poi.
  • I pazienti che hanno effettuato la radioterapia sul collo: screening della funzionalità tiroidea fino a 5 anni dopo la fine della radioterapia.
  • I pazienti giovani che hanno fatto trattamenti intensivi: monitoraggio della funzionalità ormonale.
  • Screening per altri tumori: deve essere continuato nel tempo a causa della piu’ elevata incidenza di tumori ematologici e tumori solidi nei pazienti trattati per linfoma di Hodgkin

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